非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（MetS）、2型糖尿病（T2DM）、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。随着肥胖和MetS的流行，NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因，并且越来越多的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者合并NAFLD，严重危害人民生命健康。

为了规范NAFLD的诊断、治疗、筛查和随访，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于年组织国内有关专家制订了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（第1版），并于年第1次修订。近8年来，国内外有关NAFLD诊疗和管理的临床研究取得很大进展，为此，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组联合中国医师协会脂肪肝专家委员会对本指南再次修订。

一、术语(图书管注：略)

二、流行病学和筛查(图书管注：略)

NAFLD是全球最常见的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率介于6.3%-45%，其中10%-30%为NASH。中东和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率处于中上水平（25%）。来自上海、北京等地区的流行病学调查显示，普通成人B超诊断的NAFLD患病率10年期间从15%增加到31%以上，50-55岁男性患病率高于女性，其后女性的患病率增长迅速甚至高于男性。

中国NAFLD患病率变化与肥胖症、T2DM和MetS流行趋势相平行。目前我国成人总体肥胖、腹型肥胖、T2DM患病率分别高达7.5%、12.3%和11.6%。一方面，肥胖症、高脂血症、T2DM患者NAFLD患病率分别高达60%-90%、27%-92%和28%-70%；另一方面，NAFLD患者通常合并肥胖症（51.3%）、高脂血症（69.2%）、高血压病（39.3%）、T2DM（22.5%）及MetS（42.5%）。

三、自然转归和随访(图书管注：略)

四、诊断与评估(图书管注：略)

五、预防和治疗

1.改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗NAFLD及其并发症最为重要的治疗措施。对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的NAFLD患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。适当控制膳食热量摄入，建议每天减少-kJ（-kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症。例如：每天坚持中等量有氧运动30min，每周5次，或每天高强度有氧运动20min，每周3次，同时做8-10组阻抗训练，每周2次。1年内减重3%-5%可以改善MetS组分和逆转单纯性脂肪肝，体重下降7%-10%能显著降低血清氨基酸转移酶水平并改善NASH，但是体重下降10%以上并维持1年才能逆转肝纤维化，遗憾的是肥胖症患者1年内能够减重10%以上者小于10%。包括临床营养师、运动康复师在内的多学科联合策略对提高NAFLD患者参与生活方式干预项目的积极性并长期坚持至关重要，“健康中国计划”的有效实施有望控制我国肥胖、T2DM和NAFLD的流行。

2.针对MetS的药物治疗对于3-6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的NAFLD患者，建议根据相关指南和专家共识应用1种或多种药物治疗肥胖症、高血压病、T2DM、血脂紊乱、痛风等疾病，目前这些药物对患者并存的NASH特别是肝纤维化都无肯定的治疗效果。BMI≥30kg/m2的成人和BMI≥27kg/m2伴有高血压病、T2DM、血脂紊乱等并发症的成人可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。此外，应谨慎长期使用可能会增加患者体重的药物。

3.减肥手术又称代谢手术，不仅最大限度地减肥和长期维持理想体重，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转T2DM和MetS。国际糖尿病联盟建议，重度肥胖（BMI≥40kg/m2）的T2DM患者，以及中度肥胖（35kg/m2≤BMI≤39.9kg/m2）但保守治疗不能有效控制血糖的T2DM患者都应考虑减肥手术[57]。轻度肥胖（BMI30.0-34.9kg/m2）患者如果保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素也可以考虑减肥手术。亚裔群体的BMI阈值应下调2.5kg/m2。

4.针对肝脏损伤的药物治疗鉴于改变生活方式和应用针对MetS的药物甚至减肥手术难以使NASH特别是肝纤维化逆转，为此有必要应用保肝药物保护肝细胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纤维化。临床试验显示，维生素E（α?生育酚）U/d口服2年可以使无糖尿病的NASH成人血清氨基酸转移酶恢复正常并显著改善肝脂肪变和炎症损伤。然而，我国药典并无大剂量维生素E治疗慢性肝炎的适应证，并且长期大剂量使用维生素E的安全性令人担忧。来自美国的临床试验显示，奥贝胆酸显著减轻NASH患者肝纤维化程度，但是该药对脂代谢有不良影响，可导致皮肤瘙痒，并且其在NASH治疗中的作用并未被日本的临床试验所证实。目前在我国广泛应用的水飞蓟素（宾）、双环醇、多烯磷酰胆碱、甘草酸二铵、还原性谷胱苷肽、S腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好，部分药物在药物性肝损伤、胆汁淤积性肝病等患者中已取得相对确切的疗效，但这些药物对NASH和肝纤维化的治疗效果仍需进一步的临床试验证实。

5.肝脏移植手术(图书管注：略)

6.减少附加打击以免肝脏损害加重(图书管注：略)

六、存在的问题与展望(图书管注：略)

作者：中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组中国医师协会脂肪性肝病专家委员会

出处：《现代医药卫生》年3月第34卷第5期

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