脂肪性肝病（fattyliverdisease，FLD）是一种遗传-环境-代谢应激相关的临床病理综合征。根据病因，FLD可分为酒精性肝病（alcoholicliverdisease，ALD）、非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）以及特殊原因所致脂肪肝。

ALD的疾病谱包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及酒精性肝硬化。NAFLD的疾病谱包括单纯性脂肪肝（simplefattyliverdisease，SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。隐源性或特发性脂肪肝因易发生代谢紊乱，通常易归于NAFLD的范畴。

随着生活水平的提高及肥胖和糖尿病的全球化流行，FLD的患病率迅速增长。酒精性肝病确切的患病率不甚清楚，在欧美和日本等发达国家，因过量饮酒引起的酒精性肝病的患病率居高不下，已经成为酒精相关死亡的主要原因之一[1]，我国至今尚缺乏大规模、全国性的酒精性肝病流行病学调查数据[]。据估计，全球NAFLD患病率在5%左右[3]，我国NAFLD患病率亦高达15%以上[4]。FLD正成为全球最重要的健康问题之一。早期诊断和及时治疗可望减轻FLD患者肝炎的严重程度并延缓肝纤维化的进展，从而减少肝病残疾和死亡。

保肝抗炎药物治疗

戒酒、改变生活方式、控制体重、减少腰围、改善胰岛素抵抗和纠正代谢紊乱和应用针对酒精滥用的药物是治疗FLD的基础。然而单纯依靠这些基础治疗的效果并不理想，保肝抗炎药物作为辅助治疗，在FLD的防治中起着不可忽视的作用。保肝治疗药物可能起到改善生化学指标和肝组织病理学表现、减慢肝纤维化进展以及减少肝硬化和肝癌的发生之效。另外还可提高基础治疗的顺从性及其疗效和安全性，对于ALD和NAFLD患者来说保肝抗炎药物是不可缺少的治疗选择。

并非所有血清转氨酶升高的脂肪肝患者均需治疗，多数患者并不真正需要保肝抗炎药物。因为这类药物虽然有可能迅速降低血清转氨酶水平，但对肝脏的保护作用不大，不能祛除肝脏脂肪，即不能治愈脂肪肝。而且，应用保肝抗炎药物可能掩盖疾病真相，导致部分患者忽视基础治疗[5]。

保肝抗炎药物推荐试用于以下临床情况：①肝活检病理学检查确诊的NASH；②临床特征、实验室指标、影像学检查等提示可能存在明显肝损伤或进展性肝纤维化者，如血清转氨酶持续升高、合并代谢综合征、型糖尿病的NAFLD；③拟用的其他药物因有可能诱发肝脏损伤而影响基础治疗方案者，或基础治疗过程中出现肝酶升高者。④合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病的FLD患者。⑤存在慢性肝病相关征象的隐源性脂肪肝患者。⑥ALD患者戒酒3个月后仍有肝功能损害者[6-8]。

保肝抗炎药物的种类和疗程

抗炎保肝药物是指具有改善肝功能、促进肝细胞再生和/或增强肝脏解毒功能等作用的药物。肝脏炎症是几乎所有慢性肝病患者发生肝纤维化和肝硬化进展的主要原因，而抗炎保肝治疗是肝脏慢性炎症综合治疗的一部分，不能取代减肥、戒酒、抗病毒药物等病因治疗；反之，在肥胖、代谢综合征、酒精滥用等病因控制之前，病因治疗也不能取代保肝抗炎药物治疗。缺乏有效的病因治疗或不能有效减重、戒酒的慢性肝纤维化患者，必须考虑抗炎保肝药物替代治疗。

保肝抗炎药物品种繁多，作用机制复杂，主要包括：①抗炎类保肝药：以甘草酸制剂为代表的抗炎药物；②以多烯磷脂酰胆碱为代表的肝细胞膜修复保护剂；③以水飞蓟素和双环醇为代表的抗氧化类药物；④以还原性谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸为代表的解毒类药物；⑤以S-腺苷-L蛋氨酸、熊去氧胆酸、胆宁片为代表的利胆保肝药；⑥以复方牛胎肝提取物、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片为代表的抗纤维化药物；⑦促进肝脏代谢、降低血氨并防治肝性脑病的门冬氨酸鸟氨酸；⑧其他：中药制剂等，如垂盆草颗粒、护肝片。

不同保肝药物的联合应用有可能起到更理想的效果，不应联用主要成分相同或相似的药物。根据疾病活动度、病情分期分级选用1-种保肝抗炎药物，最多不超过3种，以免增加肝脏负担。用药疗程通常需要6-1月，甚至更长时间。值得注意的是，肝组织病理学的变化普遍滞后于生化学指标的改善，所以在生化指标改善后不能立即停用保肝药物[9,10]。在肥胖、嗜酒等损肝因素持续存在的情况下，保肝药物可能需要长期使用，甚至终身使用。

正确选择保肝抗炎药物

各种保肝抗炎药物的药理作用存在差异，且各有特点和优势，应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的特性进行适当选择，合理应用保肝抗炎药物方能最大限度地发挥其疗效。

一、肝细胞膜修复保护剂

多烯磷脂酰胆碱是保肝抗炎药物的唯一一种肝细胞膜修复保护剂。多烯磷脂酰胆碱是从大豆中高度浓缩提取的一种磷脂，主要活性成分为1，-二亚酰磷脂酰胆碱，是构成细胞生物膜（细胞膜核亚细胞器膜）的重要结构，人体不能自身合成。二亚酰磷脂酰胆碱通过与人体细胞的生物膜（尤其是肝细胞膜）的有效结合，从而起到保护、修复生物膜以及促进肝细胞再生的作用。

临床对照研究提示，多烯磷脂酰胆碱可使ALD和NAFLD患者的症状和生化学指标在短期内得到改善或回复正常，肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润、肝细胞坏死和纤维化等组织损伤也明显减轻[11-14]。此外，多烯磷脂酰胆碱对高脂血症和动脉粥样硬化也有一定的治疗作用。不能完全戒酒的患者，宜选择多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸和复合维生素B。因此，多烯磷脂酰胆碱可能特别适用于ALD以及伴有肥胖、高脂血症的NAFLD的辅助治疗[15]。

由于多烯磷脂酰胆碱所含的磷脂成分是符合生理需要的，故不良反应发生率很低，主要为发热、恶心、胸闷、腹泻等，长期应用无耐药性，与其他药物联用亦无拮抗作用。目前，多烯磷脂酰胆碱胶囊作为非处方药物，已经在全球多个国家使用。

二、抗氧化剂

水飞蓟素是从水飞蓟种子中提取的一种新型黄酮类化合物，主要成分有水飞蓟宾、异水飞蓟宾、水飞蓟宁、水飞蓟亭等，其中以水飞蓟宾含量最高，活性也最强。水飞蓟素具有抗氧化、抗纤维化、控制炎症反应、提高谷胱甘肽水平、稳定细胞膜、免疫调节、肝细胞再生和改善胰岛素抵抗等作用，临床研究发现益肝灵软胶囊（主要成分为水飞蓟素）可减轻肝脏脂肪变性[16]。

维生素E是一种有效的抗氧化剂，对氧化应激反应参与的多种疾病有治疗作用。据报道，维生素E能够通过改善氧化平衡，缓解NAFLD症状，治疗NAFLD[17]。然而迄今维生素E在NAFLD中的应用仍然存在争议，临床适用证、服用剂量、疗程等有待探讨。

三、抗炎类保肝药

使用甘草酸制剂等抗炎来保肝药物治疗者，可先应用异甘草酸镁注射液静脉滴注强化治疗，周后改为甘草酸二铵肠溶胶囊或者复方甘草酸苷片/胶囊维持治疗，需缓慢停药，以减少或避免病情反复。临床应用中还注意水钠潴留、血压和血糖升高及低血钾等不良反应。

四、中草药

脂肪肝是一种复杂的、整体的代谢性疾病。中医药在脂肪肝的临床诊治中具有独特的优势。中药复方的特点是整体观念和辨证论治，其多成分、多途径的药理作用与脂肪肝发病的复杂机制吻合，可在改善脂肪肝的同时，部分改善其相关疾病[3]。

中药方剂（如茵陈蒿汤、四逆散、黄连解毒汤等）、中药粗提物（如艾蒿醇提物、葡萄皮和山楂叶等的提取物等）以及许多中药的单体（如类黄酮、香豆素、酚酸等）等用于NAFLD的治疗有一定的疗效。中成药如益肝灵、胆宁片、六味五灵片、当飞利肝宁胶囊、壳脂胶囊等治疗NAFLD确有一定的疗效，然而不合理应用却影响其疗效，临床上应将中成药的应用趋于合理化、规范化[4,5]。

五、解毒剂

谷胱甘肽是人类细胞中自然合成的一种三肽，其前体为N-乙酰半胱氨酸，其活性成分为还原型谷胱甘肽。两者可参与体内氧化还原过程，与过氧化物及自由基结合，以对抗氧化剂对巯基的破坏，还可对抗自由基，减少重要脏器受损。因此，还原型谷胱甘肽及N-乙酰半胱氨酸均是抗氧化剂、巯基提供剂及自由基清除剂，临床中两者均可用于各种慢性肝病。

六、其他

合并进展性肝纤维化甚至肝硬化者，可试用复方牛胎肝提取物[6]、扶正化瘀胶囊[7]、安络化纤丸[8,9]等。

对于合并胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇结晶和肝内胆汁淤积的患者，可试用熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、胆宁片、S-腺苷蛋氨酸。后者还可用于肝内胆汁淤积以及合并抑郁症的酒精性肝炎的治疗[15]。合并高氨血症和肝性脑病的脂肪性肝病患者可试用门冬氨酸鸟氨酸等药物。

（未完待续）本文选自《实用肝脏病杂志》

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