甲亢合并肝功能损害的鉴别诊断和处理

来源：甲状腺书院

在年8月27日的第十四次全国内分泌学学术会议（CSE）上，中国医院内分泌科的李静教授做了题为《甲亢合并肝功能损害的鉴别诊断和处理》的报告。

甲亢是最常见的内分泌疾病之一，自身免疫是其主要病因。甲亢合并肝功能损害在临床上比较常见，有研究报道甲亢患者出现不同程度的肝功能异常的患病率高达90%。甲亢合并肝功能损害可能是下述一种或多种机制作用的结果：甲亢性肝损害、自身免疫性肝病、抗甲状腺药物（ATD）所致的肝损伤、病毒性肝炎、脂肪肝或肝肿瘤等其他肝脏疾病。肝功能指标有血清总胆红素、凝血酶原活动度（PTA）、血清白蛋白等。通常依据甲亢患者的既往病史、用药史、病毒抗原、相关自身抗体、超声检查等，能鉴别出引起肝损害的主要病因，必要时可进行肝细胞活检。

对甲亢合并肝损害的患者，除加强一般支持治疗外，还应针对主要病因进行病因治疗，并给予保肝和/或退黄治疗。前者包括抗病毒治疗、糖皮质激素治疗和/或停止肝毒性药物等，后者包括给予抗炎降酶、抗氧化、解毒和利胆类药物（如还原型谷胱甘肽、水飞蓟宾、N-乙酰半胱氨酸）等。

李静教授以一例病例为代表，向我们讲解了甲亢合并肝损害可能的原因及其治疗原则。

1、最容易鉴别的原因：

病毒性肝炎。病原主要是嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒）以及EB病毒、巨细胞病毒等其他病毒。临床特点有：既往可能已有肝炎病史、发现甲亢时已存在肝功异常、治疗中甲亢缓解但肝损害并不好转、实验室检查有病毒干扰的证据等。治疗原则为：积极治疗甲亢，ATD、放射性碘治疗均可采用；保肝、退黄，多不采用激素治疗；抗病毒治疗。

2、最常见的原因：

脂肪肝。由于吸烟、饮酒以及代谢性因素等原因导致肝脏脂肪变性、肝功异常。按《非酒精性脂肪肝的诊断标准》进行诊断，按《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行治疗。

3、最不可忽视的原因：

自身免疫性肝病。在肝脏出现病理性炎症损伤的同时，血清中可发现与肝脏有关的自身抗体，比如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎。

4、最可能的直接致病原因：

甲状腺毒症性肝炎。甲亢致心脏病、心衰会引起肝淤血，加之甲状腺毒症时全身氧耗增加，肝脏相对缺氧，这些原因共同导致甲状腺毒症性肝炎。需采用肝活检观察肝脏组织有无病理改变进行诊断。15%-76%甲亢可出现肝功改变，多为轻中度，以肝血清酶升高最为常见，但肝功能改变是可逆的，随着甲亢本身病情缓解，肝功可逐渐恢复。需以ATD、放射性碘积极治疗甲亢，并辅以保肝治疗。也有观点认为甲状腺毒症性肝炎应用ATD风险较大，需加用糖皮质激素。

5、最令医患担心的原因：

ATD所致肝损伤。临床上以淤胆为主，而丙硫氧嘧啶（PTU）作为半抗原可诱发对肝细胞的免疫损伤，临床上主要表现为与药物剂量无关的肝酶升高。其机制尚不清楚，现猜测以线粒体氧化损伤、过敏反应、毒性作用为主。药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）按病程分急性DILI和慢性DILI。目前DILI尚无统一的诊断标准，有多种评分系统可用来辅助诊断，多属于排除性诊断。临床诊断DILI时，一般认为要满足以下3个基本条件：有药物接触史及与之一致的潜伏期；排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功异常；一旦诊断为DILI停药后血ALT应于8d后逐步下降，于30d内不再上升，其他血清肝功指标应亦有改善。临床医生需要注意预防DILI的发生，PTU可引起严重肝损伤、急性致死性肝衰竭，在应用PTU时应密切