1、一般资料

1.1、患者：李*，女，63岁，年8月14日入院；

1.2、主诉：反复发热、恶心、反酸、尿黄1月余；

1.3、现病史：缘患者于1月余前无明显诱因出现发热，体温未测，伴畏寒，无寒战，多于下午到晚上发作，伴恶心，反酸，尿色黄如浓茶样，偶觉轻度胸闷，胃纳减差。发病以来精神、胃纳、睡眠欠佳，大便外观未见明显异常。发病以来体重下降约5公斤；

1.4、既往史：既往体健。

2、检查

2.1、体格检查：T：36.5℃P：80次/分R：20次/分BP：98/54mmHg。神志清，精神欠佳，营养中等，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜重度黄染，上腹部轻度深压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性。肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性；

2.2、辅助检查：

2.2.1、凝血常规+血浆D-二聚体测定：PT：19.7S，ATPP：42.6s，FIB：1.10g/L，TT：26.7s，INR：1.68，PTA：35.4%，D-二聚体：0.46mg/L；

2.2.2、尿常规：白细胞：+-（15），尿胆原：2+（68），胆红素：2+（51），红细胞计数：9个/μL，白细胞总数：26个/μL；

2.2.3、糖化二项+入院生化（离子肝肾功能血脂心肌酶）：门冬氨酸氨基转移酶：U/L，丙氨酸氨基转移酶：U/L，r-谷氨酰转肽酶：U/L，碱性磷酸酶：U/L，白蛋白：33g/L，球蛋白：29g/L，总胆红素：.1umol/L，直接胆红素：.6umol/L，间接胆红素：59.5umol/L，总胆汁酸：.4umol/L，尿素氮：3.42umol/L，肌酐：48.6umol/L；

2.2.4、B超示：肝实质回声减低，胆囊壁水肿增厚，建议肝功能检查。

2.3、术前常规：

2.3.1、乙肝表面抗原：.ng/ml，乙肝e抗体：0.PEIU/ml，乙肝核心抗体：》10.PEIU/ml，丙肝抗体：阴性（-）；

2.3.2、基因[乙肝病毒DNA定量]：乙肝病毒：7.7E5IU/ml；

2.3.3、19-9++15-3：糖类抗原15-3：11.0U/ml，糖类抗原19-9：29.79U/ml，糖类抗原：12.60U/ml；

2.3.4、肝炎二项（甲+戊）：甲肝病毒抗体IgM，阴性（-），戊肝病毒抗体IgM，阴性（-）；

2.3.5、上腹部增强CT示：1、肝比例失调，腹水，脾稍大，考虑肝硬化；2、胆囊炎并胆囊窝积液；3、左肾小结石，右肾下极囊肿。

3、疾病诊断

3.1、重度乙肝

3.2、肝硬化失代偿期

3.3、胆囊炎

3.4、低蛋白血症

3.5、低钾血症

3.6、左肾结石

3.7、右肾囊肿

4、入院治疗：予以护肝利胆、退黄、补充白蛋白、消炎等对症治疗。

5、复查结果：

5.1、离子五项+肾功能+肝功能1+肝功能2+心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶：U/L，丙氨酸氨基转移酶：U/L，总蛋白：53g/L，白蛋白：30g/L，前白蛋白：45.0g/L，总胆红素：.7umol/L，直接胆红素：99.7umol/L，间接胆红素：42.0umol/L，总胆汁酸：.9umol/L，尿素氮：5.26umol/L，肌酐：42.2umol/L；

5.2、凝血常规+血浆D-二聚体测定：PT：13.9S，ATPP：47.8s，FIB：0.91g/L，TT：22.0s，INR：1.19，PTA：63.2%，D-二聚体：0.97mg/L。

6、出院后治疗方案：

恩替卡韦片0.5mg[7#]qd

水飞蓟宾胶囊mgtid/2s

熊去氧胆酸片mg[30#]bid/1s

补达秀缓释片1g[24#]bid/1s

7、复查

7.1、出院1个月后复查

7.2、出院2个月后复查

7.3、出院4个月后复查

8、病例小结

本病例属重度乙肝患者，抗感染治疗病情好转出院，出院后予保肝治疗，口服常规保肝制剂水飞蓟宾胶囊等，复查结果显示进一步好转，安全性良好，无明显不良反应。

水林佳由两种经典保肝药物组成，一种是水飞蓟种子提取有效成分水飞蓟素中最活性成分水飞蓟宾，纯度高达98%以上，是目前纯度最高的水飞蓟类药物。另外一种从大豆中提取有效成分磷脂胆酰碱，它是细胞膜的成分。

作为国内唯一的水飞蓟宾-磷脂复合物，是首个通过循证医学验证的具有降低甘油三酯作用的肝细胞保护剂，适用于各种原因引起的肝损伤。

作者简介：刘文博

医院感染科医生

主治医师

毕业于广州医学院

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